Prise en charge des détresses métaboliques aiguës en pédiatrie

Une maladie métabolique dans son expression la plus sévère peut engager le pronostic vital. La détérioration métabolique générée est telle qu’elle perturbe le fonctionnement des organes vitaux. Les maladies héréditaires du métabolisme se rangent dans trois grands groupes : le premier urines, le profil des acylcarnitines associé au dosage de la carnitine totale et libre, les points redox (lactate/Pyruvate et Acétoacétate/3OHbutyrate). La défaillance multiviscérale ou cardiovasculaire se caractérise par l’atteinte cardiaque (état de choc), respiratoire (hypoxémie et ou hypercapnie), neurologique (score de glasgow inférieur à 11), hépatique (cytolyse et ou ictère) et rénale (oligurie, créatininémie deux fois supérieure à la normale).

Ce contexte est le reflet d’un déficit énergétique massif et oriente vers les maladies par déficit d’oxydation des acides gras, maladies traitables (LCHADd, VLCADe, MCADf) et parfois vers les maladies non traitables telles que les cytopathies mitochondriales ou maladies de la chaîne respiratoire. L’attitude thérapeutique en urgence est de suppléer à ce déficit énergétique par des glucides associés à la L-Carnitine, aux Corps cétonique (D,L-3OHB Sodium) et aux vitamines (Riboflavine ; L-glycine) afin de bloquer la lipolyse et limiter le catabolisme des acides gras. L’alimentation est aussi  ntreprise avant les résultats biologiques avec du lait écrémé enrichi en Dextrine maltose. Le bilan métabolique dans ce contexte porte sur le dosage du profil des acylcarnitines, la carnitine totale et libre, la chromatographie des acides organiques (pour acidurie Glutarique 2), les points redox et la biopsie musculaire si suspicion d’atteinte de la chaîne respiratoire. Dans certaines circonstances c’est la présence d’une acidocétose sévère qui oriente vers les maladies héréditaires du métabolisme, cela après élimination de celle dûe au diabète, à l’alcool et au jeûne chez l’adolescent.

Il s’agit essentiellement des maladies par intoxication et par déficit énergétique. En l’absence de diagnostic et dans l’attente des résultats métaboliques cidessus cités, le traitement d’urgence consiste en apports hydrosodés et glucidiques ; les lipidiques sont également administrés, excepté en cas de suspicion de déficit en acides gras. Le syndrome de REYE qui associe l’insuffisance hépatique, l’atteinte neurologique et l’hyperammoniémie oriente en priorité vers les maladies du cycle de l’urée et au déficit d’oxydation des acides gras. D’autres déficits doivent être évoqués aussi notamment la chaîne respiratoire, la cétogénèse, les aciduries organiques, le déficit enE3, enfin la néoglucogenèse et l’intolérance au fructose. L’insuffisance hépatique à elle seule peut aussi orienter vers la triade Galactosémie-Fructosémie- Tyrosinémie, les glycogénoses 1 et 4, la maladie de Wilson, les anomalies de synthèse des acides biliaires, la maladie de Niemann-Pick et le déficit en transaldolase.

La chromatographie des acides aminés plasmatiques, la chromatographie des acides organiques urinaires, le profil des acylcarnitines et les points redox constituent le bilan de base avant d’élargir les investigations vers d’autres causes citées ci-dessus. Le traitement en urgence est basé sur les apports glucidiques, lipidiques après avoir écarté le déficit en oxydation des acides gras, des épurateurs d’ammoniac et le cocktail vitaminique.

Enfin la rhabdomyolyse, sans traumatisme, évoque les déficits d’oxydation des acides gras, les glycogénoses (Mc Ardle, maladie de TARUI), la mutation du gène LPNI1. Leur diagnostic se fait par le bilan de déficit énergétique vu ci-dessus et par la biologie moléculaire. L’hyperhydratation et, dans certaines circonstances graves, la dialyse péritonéale, l’hémodialyse et l’hémofiltration constituent le traitement initiale en urgence. Ces grands tableaux cliniques et biologiques, en l’absence d’amélioration clinique et biologique des pathologies habituelles en dépit d’une prise en charge optimale, permettent de s’orienter vers des maladies héréditaires du métabolisme avec une thérapeutique adéquate.

Références
1. P. de Lonlay : Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme. Springer 2013
2. Cours de DIU des Maladies héréditaires du Métabolisme. Sessions 2007-2013, Paris.
3. Zschocke, JM SAUDUBRAY : Vademecum Métabolicum. Milupa, 3è édit Légendes : *N-acétylglutamate synthétase ; **carbamylphosphate synthétase 1, ***Ornithine transcarbamylase, (a) Acidurie propionique, (b)Acidurie méthylmalonique, (c)Acidurie isovalérique, (d) Long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogense ou enzyme trifonctionnelle, (e)very long chain acyl-coa dehydrogenase (f)medium-chain acyl-coA dehydrogenase