Indications chirurgicales de la douleur thoracique

Introduction
La douleur thoracique est un motif fréquent de consultation dans les services d’urgence Elle est le motif d’hospitalisation de 50% des patients dans les services de cardiologie des pays industrialisés.

Objectif
L’objectif de cette communication est de préciser la place du chirurgien dans la prise en charge de ce type de patients Développement On distingue 4 grands groupes étiologiques de douleur thoracique : cardio-vasculaire, pleuropulmonaire, digestif et les douleurs
thoraciques non viscérales. Notre propos porte sur les 2 premières causes. Les douleurs digestives sont essentiellement des douleurs abdominales projetées et retrouvées dans diverses pathologies comme la cholécystite, la pancréatite, le reflux gastro-oesophagien etc. Les douleurs thoraciques non viscérales sont pariétales (névralgie intercostale, syndrome de Tietze…). Les douleurs d’origine cardio-vasculaire restent de loin les plus fréquentes et regroupent l’ischémie myocardique (angor instable, infarctus du myocarde), l’embolie pulmonaire, la dissection aortique et la péricardite.

L’orientation diagnostique repose sur la recherche des facteurs de risque : l’hypertension artérielle le diabète, la dyslipidémie, la notion d’infarctus chez les ascendants ou dans la fratrie pour l’ischémie myocardique, l’alitement prolongé, l’immobilisation d’un membre, une phlébite, une déficience en protéine S ou C pour l’embolie pulmonaire, l’hypertension artérielle ou l’existence d’un syndrome de Marfan dans la dissection aortique, un syndrome fébrile dans la péricardite. Un interrogatoire correct caractérisant le type de douleur, associé à des examens paracliniques de plus simples (ECG, radiographie de thorax, échographie cardiaque) au plus complexe (dosage de troponine, de d-dimères, angioscanner thoracique) permet enfin d’asseoir le diagnostic. Le rôle du chirurgien s’inscrit dans une prise en charge collective médico-chirurgicale. Selon les cas, le geste consistera en la revascularisation myocardique et le traitement chirurgical des complications mécaniques de l’infarctus du myocarde, la thromboembolectomie dans les embolies pulmonaires massives et/ou en choc cardiogénique, le remplacement de l’aorte ascendante dans la dissection de l’aorte et le drainage des épanchements péricardiques compressifs. La prise en charge chirurgicale des douleurs thoraciques d’origine pulmonaire concernent habituellement les épanchements pleuraux (pneumothorax, hémothorax ou chylothorax). En urgence la simple pose d’un drainage pleural peut être un geste salvateur en présence des troubles ventilatoires  ajeurs.
Conclusion
La prise en charge de la douleur thoracique relève aussi de la chirurgie, à la fois dans la réalisation des gestes qui peuvent apparaitre simples mais parfois nécessaires à la survie (drainage pleural) que dans des indications plus complexe où seule la chirurgie demeure le dernier recours pour améliorer la survie (dissection de l’aorte ascendante). Quoiqu’il en soit, cette prise ne peut être satisfaisante que dans un contexte de concertation médico-chirurgicale.