Gestion des risques associés aux soins

La déclaration des erreurs médicamenteuses dans le circuit du médicament permet leur analyse afin de mettre en place des mesures d’amélioration. Après un rappel sur l’état des lieux sur la gestion des risques liés aux soins en France et aux USA.
Nous présentons une erreur de prescription d’une forme retard d’Haldol administrée de façon quotidienne. L’analyse de cette erreur médicamenteuse est réalisée a posteriori selon la méthode ALARM (Association of litigation and Risk Management).
Une enquête a été réalisée auprès des personnes impliquées dans sa survenue.

Un homme de 68 ans, avec des antécédents connus de psychose évolutive, est admis en convalescence au Centre Moyen et Long Séjour (CMLS) du Centre Hospitalier (CH) de Sens. Une
erreur de prescription médicamenteuse entraine l’administration quotidienne d’Haldol Decanoas® alors qu’il devrait recevoir une seule injection une fois par mois. L’erreur est détectée au bout de 6 jours d’administration quotidienne. Le patient est admis pour surveillance aux soins intensifs de cardiologie. Il n’a pas présenté des complications liées à l’administration erronée de ce médicament.

L’analyse permet de dégager des facteurs contributifs à la survenue de cette erreur tant Ann. AAnfrn. .M Aefrd.. ,M Veodl..,8 ,V Nol°.2 8, ,M Na°r 2s ,2 M01a5r s. 2015 22001155 humains que structurels. L’utilisation optimale du logiciel d’aide à la prescription médicamenteuse, l’encadrement des internes et nouveaux médecins, l’amélioration du circuit du médicament sont autant des facteurs à corriger pour éviter la
survenue de ce genre d’erreurs médicamenteuses.